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西部光明行·医疗救助申请审批表
申请日期： 年 月 日 编号：
患者姓名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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身份证号 |
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低保证号 |
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贴 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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联 系 人 |
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家 庭 经 |
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眼 病 情 况 |
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社区（村）审批意见 |
（公章） |
街道（乡/镇） |
（公章） |
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西部光明行审 批 意 见 |
（公章） |
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救助形式 |
□全免费救助 □其它形式： |
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诊断结果 |
康桥眼科医师签字： |
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确 定 实 施 |
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手术时间 |
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手术医师 |
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